El Día Mundial de la Enfermedad de Alzheimer, un evento instituido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y auspiciado por Alzheimer’s Disease Internacional (ADI), se conmemora cada 21 de septiembre, con el objetivo de concienciar a la sociedad sobre una compleja enfermedad que afecta a millones de personas y sus familias, y que tiene un gran impacto sanitario, social y económico.

Juan Fortea, neurólogo español especializado en enfermedades neurodegenerativas, director de la Unidad de Memoria del Servicio de Neurología y coordinador de la Unidad Alzheimer Down del Hospital de Sant Pau e investigador del Instituto de Investigación Sant Pau (IR Sant Pau), respondió a varias inquietudes de Diario Médico acerca de en qué momento está el conocimiento, el diagnóstico y el tratamiento de esta heterogénea enfermedad (hay una forma esporádica y otra genéticamente determinada con, además, diferentes variantes).

P. A ciencia cierta, en 2025, ¿qué sabemos sobre la etiología del Alzheimer?

R. El Alzheimer es el paradigma de lo que se llama enfermedad compleja, sobre la que sabemos desde hace muchos años que hay una heredabilidad muy alta. La interacción entre la genética y lo que se conoce como el exposoma (factores ambientales) es lo que confiere el riesgo de enfermedad de Alzheimer de cada individuo. Hay unas formas genéticamente determinadas, claramente reconocidas en todos los criterios diagnósticos internacionales, que son las del síndrome de Down (trisomía del cromosoma 21) y las mutaciones en PSEN 1, PSEN 2 y APP. Y esto pasa en una minoría, muy pequeña, de casos. Luego está el gen APOE, en el que los homocigotos APOE4 (dos copias del gen APOE4) son también una forma genéticamente determinada de Alzheimer, aunque esto es controvertido; pero es evidente que quienes lo tienen cuentan con un riesgo muy elevado. Con todo ello, un porcentaje no tan pequeño de población estaría genéticamente determinado. Conocemos mucho más de las vías que conducen a la enfermedad, donde hay elementos que son centrales e iniciales, como la cascada amiloide, que ha sido la hipótesis más aceptada y se ha visto ahora reforzada con las nuevas terapias, tanto en las formas esporádicas como en las formas genéticas de la enfermedad. A partir de ahí, se van acumulando otra serie de factores, otra serie de procesos, que acaban desencadenando la enfermedad y los síntomas clínicos de la enfermedad de Alzheimer.

P. El diagnóstico convencional sigue apoyándose en el análisis del líquido cefalorraquídeo y las técnicas de imagen. ¿Qué más tenemos ahora?

R. Ahora tenemos los biomarcadores en plasma, que ya se están utilizando en algunos centros de España y Europa. Han sido aprobados ya de forma definitiva por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), que siempre va más rápido que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), pero en los próximos meses tendremos la marca CE, una etiqueta que indica que un producto cumple con los requisitos legales de seguridad, salud y protección del medio ambiente de la Unión Europea. Entre ellos destaca el P-tau217, con una precisión diagnóstica equiparable al análisis de líquido cefalorraquídeo. Y esto es un cambio de paradigma porque una prueba PET es carísima y lo mismo hacer una punción lumbar, que además es invasiva. Poder diagnosticar con un test en sangre va a ser muy importante. España es uno de los países donde más análisis de líquido cefalorraquídeo se hace y, por tanto, tiene muchos centros con experiencia y preparados para pasar a los marcadores plasmáticos; esto se va a extender muy rápidamente. Además, los costes son muy ajustados. Pocas veces se tiene algo así, que es bueno, bonito y barato.

P. ¿Es posible que veamos, con esta nueva técnica, un pico en los diagnósticos de Alzheimer? Seguramente, con las pruebas convencionales actualmente, haya infradiagnóstico.

R. Sin ninguna duda veremos un repunte en el diagnóstico, pero eso tiene una doble cara. La cara positiva es que, efectivamente, con estos marcadores van a aumentar los casos diagnosticados. Y va a mejorar el diagnóstico porque, cuando no se hace una confirmación biológica de la enfermedad, hasta los mejores clínicos se pueden equivocar. Además, su uso no va a ser una opción porque con los nuevos tratamientos es obligatorio hacerlo. Tener biomarcadores accesibles va a permitir que tengamos más diagnósticos y más precisos. Y eso es buenísima noticia, desde luego. La cara negativa es la biología de la enfermedad, que es muy lenta. Se puede tener una enfermedad subyacente preclínica que no esté dando problemas clínicos. El biomarcador la va a detectar. Pero, con eso, podemos sobrediagnosticar. Es el motivo por el que todavía no se recomienda el uso de test en sangre en atención primaria para hacer estudios; en ese ámbito no hay especialistas que lo puedan interpretar. El hecho de que la enfermedad siempre tenga una larga fase preclínica complica la interpretación de los resultados. Con esto tenemos que tener cuidado porque, de lo contrario, podemos pasar de una situación de claro infradiagnóstico a una de sobrediagnóstico.

P. Por ahora, en España, también sigue siendo convencional el tridente farmacológico galantamina-rivastigmina-donepezilo, inhibidores de la colinesterasa indicados para los síntomas de leves a moderados de la enfermedad de Alzheimer. Y pronto llegarán los nuevos lecanemab y el donanemab, aunque no para todos los pacientes. ¿Qué van a aportar?

R. El lecanemab se está dando ya en Alemania y en práctica clínica privada, y uso compasivo en la pública habrá en España, se espera, a partir del mes que viene a pacientes en tratamiento fuera de ensayos clínicos. Con todo el proceso para incorporarlos a la cartera de prestaciones públicas, su uso generalizado se va a demorar hasta bien entrado 2026. De lo que está pasando con su uso en otros países se desprende que estos tratamientos solo están indicados en una fase muy concreta de enfermedad, la inicial, cuando hay un deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer. Y dentro de esa fase, por H o por B, si se me permite la expresión, solo entre un 5% y un 15% de los pacientes candidatos lo acaban recibiendo. Y es que existen muchas contraindicaciones. Los homocigóticos ApoE4, por ejemplo, no lo pueden recibir. Tampoco los pacientes en tratamiento anticoagulante. Pero, viendo el vaso medio lleno, pensamos que, aunque lo reciban finalmente pocos pacientes, va a beneficiar a muchos. Algo similar lo hemos visto antes con el tratamiento del ictus.

P. ¿Qué ha aportado al conocimiento de esta enfermedad el estudio del colectivo de afectados entre los adultos con síndrome de Down? ¿Por qué es tan importante este grupo de pacientes en esta enfermedad?

R. Las personas con síndrome de Down acaban desarrollando la enfermedad sí o sí y esto supone una grandísima ventana, un grandísimo atajo, para investigar la enfermedad. Esto lo que nos está dando es, por ejemplo, muchísimos conocimientos sobre la historia natural y la oportunidad de realizar estudios de prevención secundaria, con la esperanza de que puedan servir como base para hacer prevención de la enfermedad. La fase preclínica de la enfermedad que antes decía que puede complicar el uso de biomarcadores es, al mismo tiempo, una oportunidad para poder prevenirla.

P. Se calculan 800.000 pacientes afectados en España y 40.000 casos nuevos cada año. ¿Es posible reducir esta última cifra? ¿Hay factores de riesgo que sean realmente modificables?

R. Hay una comisión de la revista Lancet muy influyente, llamada Lancet Commission, que cada pocos años va haciendo análisis de estos factores. Se dice que hasta el 40% de los casos de demencia son prevenibles, atendiendo y modificando todos los factores de riesgo que se han identificado. Pero se trata de demencia, que no exclusivamente del Alzheimer, aunque es la causa principal de demencia. Hecha esta precisión, se han identificado varios factores, entre los que tendríamos que incidir desde la niñez, como son la educación, factores de aislamiento social como los problemas auditivos (hipoacusia), la contaminación ambiental, la hipertensión, el tabaco, entre otros. Entonces, si redujéramos todos estos factores, podríamos prevenir un número de casos de demencia importante. Y me animo a añadir que esto ya está pasando porque el número de casos de enfermedad de Alzheimer está aumentando mucho en nuestro país y en todos a causa de que la población está envejeciendo y, al vivir más, la gente se hace más mayor y desarrolla más demencia. Pero eso no impide que una persona de 75 años ahora tenga menos riesgo de demencia que una persona de 75 años en el 2000 y que esta tenía menos riesgo que una de la misma edad en la década de los ochenta. ¿Por qué? Porque la hipertensión la estamos controlando mucho mejor y se ha fumado mucho menos en las últimas décadas. La población ahora es más sana que hace 20 años y mucho más que hace 40. Y eso está reduciendo lo que se llama la incidencia ajustada por edad.

Fuente: un artículo de Carmen Fernández publicado en el portal www.diariomedico.com

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