La neuralgia del trigémino clásica (NT) es definida por la International Headache Society como un trastorno unilateral de dolor caracterizado por episodios breves, similares a las descargas eléctricas; es abrupto en su inicio y finalización, y se limita a la distribución de una o más divisiones del nervio trigémino. El dolor es comúnmente evocado por estímulos triviales, incluyendo lavarse, afeitarse, fumar, hablar y/o cepillarse los dientes (factores desencadenantes) y con frecuencia se produce espontáneamente. El pliegue nasolabial y el mentón pueden ser particularmente susceptibles a la precipitación del dolor (zonas gatillo). Los dolores remiten generalmente por períodos variables.

De las tres ramas que componen el nervio, las porciones mandibular y maxilar son las más afectadas, mientras que la división oftálmica pocas veces lo es. Para la valoración del dolor se utilizan diferentes escalas, pero la más utilizada es la Barrow Neurological Institute Pain Intensity Scale (BNI), que establece la siguiente gradación:

• Grado I No dolor, no requiere medicación
• Grado II Dolor ocasional, no requiere medicación
• Grado IIIa No presenta dolor, sí toma medicación
• Grado IIIb Dolor leve, controlado adecuadamente con la medicación
• Grado IV El dolor mejora, no está controlado adecuadamente con la medicación
• Grado V No consigue alivio del dolor

A nivel mundial, la NT tiene una incidencia estimada de 15-100 casos por cada 100.000 habitantes, constituye una parte importante de las algias faciales neurálgicas; es más común en personas de edad avanzada y las mujeres tienen una probabilidad dos veces mayor de presentar esta enfermedad.

Aunque su etiología es desconocida, se cree que puede deberse a una compresión de la raíz del nervio por un acordamiento vascular o a la desmielinización del mismo, que origina un estado de hipersensibilidad de las ramas aferentes, causando los síntomas típicos de la enfermedad.

El tratamiento conservador representa el primer escalón terapéutico contra el dolor. Basándose en la guía de evidencia clínica llevada a cabo por la American Academy of Neurology y por la European Federation of Neurological Societies, los fármacos, tales como carbamazepina, fenitoína, baclofeno o gabapentina, son los más comunes, aunque el mantenimiento del alivio del dolor no es duradero en el tiempo. Cuando la farmacología no es suficiente, y dependiendo del estado del paciente, se decide optar por el tratamiento quirúrgico.

Dentro de las técnicas quirúrgicas más utilizadas se encuentran: rizotomía por radiofrecuencia percutánea, descompresión microvascular, rizotomía retrogasseriana con glicerol y, la más avanzada, el bisturí de rayos gamma (BRG), que consiste en la emisión de rayos gamma provenientes de una fuente de cobalto. Es importante mencionar que los rayos gamma en sí no producen ningún efecto dañino a su paso por el cerebro, sino que es la suma de todos ellos al converger en un mismo punto lo que produce su efecto terapéutico.

El creador del BRG fue Lars Leksell en 1953, pero no fue hasta la era actual cuando el uso de las técnicas de imagen aportó información relevante para que el tratamiento tuviese los mejores resultados posibles en los pacientes. La técnica del BRG consiste en la emisión de rayos gamma en la zona específica que se quiera tratar. Para ello, una vez localizado el punto exacto a través de técnicas de diagnóstico por imagen, se fija un marco estereotáctico al cuero cabelludo del paciente con el fin de que la cabeza permanezca inmóvil durante el tratamiento. A continuación, se coloca al paciente en la máquina y, una vez dentro, los haces de rayos gamma, o isocentros, atraviesan el casco colimador, dotado de multitud de agujeros de diferentes diámetros, hasta el punto exacto de tratamiento. Este procedimiento logra que la técnica consiga una gran precisión.

Desarrollo

El bisturí de rayos gamma es una de las técnicas de tratamiento para la neuralgia del trigémino idiopática. En 2013 se realizó una rigurosa revisión bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, CINAHL y Scopus con el objetivo de analizar la efectividad del tratamiento con en pacientes afectados por la NT recurrente.

Realizada la estrategia de búsqueda, de 125 resultados obtenidos y tras aplicar los distintos criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 16 que evalúan la efectividad del BRG en la sintomatología de los pacientes con NT recurrente. Para el efecto se evaluó el grado del dolor, el tiempo para el alivio del dolor y el mantenimiento del mismo, así como la recurrencia de la enfermedad posterior al procedimiento.

Cabe decir, que la recidiva del dolor puede deberse a que la medicación no tuvo el efecto deseado, a que los procedimientos quirúrgicos anteriores fracasaron o a ambos supuestos según refieren Li, Park, Kano, Han y Wang en su calidad de investigadores de este proyecto.

Resultados

En todos los artículos de esta revisión se constata que la edad de los pacientes oscila entre los 60 y los 75 años, lo que corrobora que la NT se presenta en personas de edad avanzada y que su incidencia aumenta con la edad. Aunque la NT es una patología que presenta una mayor incidencia en la población femenina, un hallazgo que se debe destacar es que en los estudios realizados por Li, Park y Gellner la muestra contiene más hombres que mujeres.

A pesar de que la duración de los síntomas estuvo comprendida entre los tres y los 37 años, se destaca que, aun siendo tan elevada, no hubo diferencias en los resultados después de la intervención.

Para localizar el nervio trigémino y con la finalidad de planificar adecuadamente el tratamiento, se realizaron tanto resonancia magnética (RM) como tomografía axial computarizada (TAC). Sin embargo, Park empleó TAC y cisternografía, ya que el uso de la RM estaba contraindicado debido a la presencia de objetos metálicos en el paciente. Por otro lado, Sheehan utilizó únicamente la RM para comprobar la existencia de pinzamiento vascular en los pacientes sometidos al BRG. Park aseguró que ambas técnicas de imagen ofrecen una buena visualización anatómica del nervio para ser tratado con la mayor precisión posible.

Otra de las características observadas fue la no necesidad de hospitalización de los pacientes para realizar la intervención, evitando también ser expuestos a los riesgos nosocomiales.

Elementos diferenciadores

Dos de los aspectos en que se diferencian los artículos científicos tomados como referencia de esta validación son el número de isocentros utilizados en el momento del procedimiento radioquirúrgico, así como la dosis.

El número de isocentros se relaciona en función de la longitud de la zona de entrada de la raíz del nervio trigémino para reducir la zona de influencia y depende del punto exacto donde se quiera incidir. Se selecciona el número de isocentros en función de la zona a radiar, para que sea lo menos perjudicial para el paciente y no con el objetivo de tener mejores resultados.

Todos los autores, excepto Li utilizaron un único isocentro pero enfocado a diferentes zonas: a 2-4 mm y a 3-8 mm por delante de la unión del nervio trigémino con la protuberancia; a la zona de entrada de la raíz del nervio trigémino inmediatamente adyacente a la protuberancia; dirigido a la mitad posterior del nervio trigémino por delante de la protuberancia, y al segmento cisternal del nervio trigémino, ubicado en el interior de la cisterna pontocerebelosa.

En cuanto a la dosis, a lo largo de esta revisión se ha podido observar que aquellos autores que utilizaron un espectro más reducido de radiación en valores altos obtuvieron una mayor tasa de éxito, ya que sus pacientes alcanzaron unas puntuaciones muy elevadas en la BNI. Por el contrario, aquellos autores que establecieron dosis de radiación con un espectro más amplio que incluye valores más bajos no obtuvieron tanto éxito en el alivio del dolor. No obstante, no se ha encontrado ninguna justificación con respecto a la utilización de diferentes dosis en ninguno de los artículos.

La selección de la dosis se considera un aspecto muy importante, ya que cuanto mayor sea, mejor será el resultado esperado. Aun así, es conveniente establecer la dosis en el límite más alto del espectro, ya que los pacientes que soportan amplias dosis de radiación tienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones secundarias a la intervención, entre las cuales el entumecimiento facial y la disfunción sensitiva son las más comunes.

Una vez realizada la intervención quirúrgica, se observa en casi la totalidad de los artículos analizados que los pacientes tienen inicialmente una mejoría considerable del dolor, pero que a medida que avanza el tiempo el porcentaje de pacientes que mantienen ese alivio va disminuyendo; al contrario de lo que ocurre en el estudio de Kano, en el que el número de pacientes con alivio completo del dolor es mayor al final del seguimiento.

En determinados artículos se observa que, después de un tiempo prolongado tras la radiocirugía, se produce una recurrencia del dolor en los pacientes, no quedando de esta manera satisfechos con el resultado obtenido. Park indicó que las variables de edad, sexo, duración de los síntomas, tratamientos quirúrgicos previos y dosis administradas a los pacientes no se asociaron con la recurrencia del dolor después del BRG.

Uno de los aspectos notorios en esta revisión es la disfunción sensitiva secundaria a la radiocirugía. En algunos estudios, se produjo en los dos años posteriores a la intervención, sin causar molestias adicionales o déficits motores de los pares craneales. No obstante, algunos autores recalcan que la calidad de vida de los pacientes mejoró al ser esta disfunción sensitiva una buena solución contra el dolor. Asimismo, se estableció que la repetición del BRG en pacientes que se habían sometido al mismo procedimiento, aun teniendo una mejoría del dolor, produjo mejores resultados que en la primera intervención, tanto en el alivio del dolor, como en el mantenimiento del mismo.

Conclusiones

Se concluye que el BRG es una técnica quirúrgica de elección cuando los tratamientos previos han fracasado y que los mejores candidatos son personas de edad avanzada sometidas a varios procedimientos quirúrgicos previos, con recurrencia de la enfermedad y adoptan esta opción de tratamiento como último recurso para aliviar su dolor.

Se constata que los factores de los que depende que el tratamiento sea exitoso o no son la elección de la dosis y la zona de radiación. La dosis y la zona de radiación más efectiva son 70-90Gy y a 2-4mm por delante de la unión del nervio trigémino con la protuberancia, respectivamente. El número de isocentros utilizados se ha demostrado que no influye en los resultados.

El tratamiento del BRG en los pacientes afectados por la NT clásica recurrente produce mejorías en la mayoría de ellos, pero en algunos casos ha sido necesario repetir el procedimiento o incluso realizar procedimientos quirúrgicos adicionales, ya que la recidiva del dolor es frecuente y el alivio del mismo disminuye con el paso del tiempo. Se concluye que también se desconoce el motivo de por qué esa mejoría del dolor es decreciente.

Se observa que, una vez concluido el procedimiento radioquirúrgico, se pueden dar complicaciones posteriores, entre las que el entumecimiento facial y la disfunción sensitiva son las más comunes. Existe una probabilidad muy alta de presentar este tipo de complicaciones si la dosis utilizada en cada paciente no es la correcta, al igual que ocurre con la zona de radiación, ya que en función de esta se obtendrán mejores o peores resultados.

Aunque todos los autores utilizan la misma escala, cada uno establece el éxito del tratamiento y el fracaso en puntuaciones diferentes, lo que indica que en ocasiones ni utilizando la misma escala se puede realizar una comparación fiable.

El tratamiento aplicado es indoloro, teniendo la ventaja de que se realiza de manera completamente ambulatoria, sin anestesia general y con el paciente despierto, de tal manera que la recuperación es inmediata y el paciente es dado de alta inmediatamente después del procedimiento.

Finalmente, se concluye que el BRG se considera una técnica no invasiva, segura y efectiva para el tratamiento de los pacientes afectados de NT clásica, refractaria a la medicación y cirugías, siendo considerada a día de hoy como la más reciente alternativa terapéutica para tratar este tipo de patología. Los autores declararon no tener ningún conflicto de intereses

Fuente: un artículo de S. Amutio Gutiérrez y M. Soto-González para  elsevier.es

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