La neuralgia del trigémino es definida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como un «dolor paroxístico, unilateral, severo, penetrante, de corta duración, recurrente, en la distribución de una o varias de las ramas del V par craneal». Puede ser esencial o sintomática; secundaria a esclerosis múltiple o lesiones tumorales en el ángulo pontocerebeloso. Se presenta por accesos que pueden durar desde algunos días hasta meses, con períodos de remisión iguales.

Fue descrita por Avicena como «tortura facial» desde el siglo X. En 1756 se le dio el nombre de «tic douloureux» y hasta 1776 se describió como una entidad clínica distinta descrita por Jhon Fothergill.

Rushton y Olafson establecen los criterios clínicos clásicos para el diagnóstico de neuralgia del trigémino vigentes en la actualidad, que incluyen los paroxismos de dolor severo confinado a una o más divisiones del nervio trigémino con remisiones y exacerbaciones de dolor impredecibles, así como la ausencia de déficit motor o sensorial que involucre al nervio y la aparición de zonas gatillo (puntos de precipitación de dolor por estimulación del mismo).

Epidemiología

En 1968, Penman estimó que la prevalencia anual de la neuralgia del trigémino era de 4.7 en hombres y 7.2 en mujeres por cada millón. Constituye el 89% de todas las algias faciales, correspondiendo el 10.5% a neuralgias sintomáticas.

El factor epidemiológico más importante es la edad, ya que tres cuartas partes de los pacientes son mayores de 50 años. Actualmente sabemos que la prevalencia de esta entidad dolorosa es alta y posiblemente esté elevándose al aumentar la supervivencia general de la población.

El riesgo de neuralgia del trigémino en pacientes con esclerosis múltiple diagnosticada es 20% más elevado en comparación con pacientes que no padecen ninguna enfermedad. Asimismo, una tasa del 20% de los pacientes estudiados presentó hipertensión arterial sistémica, lo que corrobora a esta última como factor de riesgo.

El ganglio del trigémino descansa sobre la superficie dorsal del peñasco del temporal. Las tres principales ramas se originan de su margen anterior: el nervio oftálmico, el nervio maxilar y el nervio mandibular.

Clasificación

La neuralgia trigeminal se clasifica en:

a) Típica. Conocida como esencial; se refiere a un síndrome doloroso que se limita a la distribución de un par craneal específico o a alguna de sus ramas.

b) Atípica. Es secundaria a una lesión como, por ejemplo:

• Posterior a un proceso oncológico (tumor)
• Postraumática
• Postherpética
• Neuralgia migrañosa periódica
• Dolor central

Cuadro Clínico

Característica del dolor             Presentación clínica

Intensidad                                      Severa

Localización                                   Unilateral, no pasa de la línea media. Limitada al territorio del trigémino

Duración                                         Breve, de 1 a 2 minutos

Inicio                                                Paroxístico con períodos en remisión

Tipo                                                  Descargas eléctricas (quemante)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el cuadro presentado: historia clínica con exploración física y neurológica. Sin embargo, existen estudios complementarios como placas simples (Rx), potenciales evocados, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) cerebral, los cuales están enfocados a diferenciar entre una neuralgia esencial o secundaria. La angio-RM es la prueba de elección para observar las compresiones vasculares en la zona del V par en el tronco cerebral. Algunos trabajos hablan ya de una sensibilidad cercana al 90% de los casos.

Diagnóstico diferencial: con neuralgia secundaria del trigémino

• Origen tumoral (menos del 2%)
• Postraumático, secundario a fractura facial y cirugía de ortodoncia (5% a 10%)
• Infeccioso. Los pacientes con herpes zóster desarrollan una neuralgia trigeminal postherpética que afecta a la rama oftálmica del trigémino (10% – 15%)
• La disfunción temporomandibular asociada con neuralgia de la tercera rama del trigémino, piezas dentales afectadas (2%)
• Degenerativas, como inicio de la enfermedad en la esclerosis múltiple, descartada por estudios de diagnóstico como la resonancia magnética
• Otros como: neuralgia del glosofaríngeo, neuralgia trigeminal atípica, cefalea histamínica de Horton, neuralgia del ganglio esfenopalatino y neuropatía periférica

Tratamiento farmacológico

Actualmente el tratamiento es multimodal, se pueden utilizar anticonvulsivos, antidepresivos, opioides débiles, procedimientos intervensionistas, apoyo psicológico, entre otros.

El tratamiento médico representa el primer escalón terapéutico para el control del dolor. Estudios serios han demostrado que la carbamazepina es el fármaco más utilizado. Está aprobado por la Food and Drug Administration, es eficaz en un 70% a 80% de los pacientes con neuralgia del trigémino y solo entre el 5% al 10% de estos pacientes presentan efectos adversos. Produce alivio del dolor en 24 a 48 horas. Los efectos secundarios más frecuentes son la sedación y las alteraciones de las funciones cerebrales superiores. Un 7% de pacientes puede presentar alergia en forma de «rash» cutáneo. Las dosis oscilan entre 300 a 1,200 mg/día.

No obstante, a la fecha son varias las opciones que pueden ser prescritas, una vez estudiado el caso en profundidad.

Tratamiento intervencionista

El tratamiento intervencionista se puede dividir en procedimientos destructivos (los que se realizan en el ganglio de Gasser) y no destructivos (microdescompresión en la fosa posterior y rizotomía).

Pueden realizarse en tres niveles: periférico, ganglio y raíz del trigémino en la fosa posterior. La fosa posterior es la única que no origina hipo o anestesia en alguna o todas las ramas del trigémino, ya que es la única modalidad terapéutica quirúrgica no destructiva. Cada vez son más frecuentes los estudios que demuestran excelentes resultados en términos de alivio del dolor y duración del mismo con la descompresión microvascular en la fosa posterior. No obstante, la técnica no es aplicable a todos los pacientes, principalmente por edad avanzada o patología asociada.

Existen tratamientos menos invasivos dirigidos al ganglio de Gasser tales como la rizotomía con radiofrecuencia, o la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser con balón de Fogarty. Otros tratamientos a nivel periférico como la crioterapia, alcoholización o neurectomías ofrecen escasas ventajas y muchas complicaciones, destacando fundamentalmente la anestesia dolorosa. La administración de glicerol en el ganglio se ha propuesto como alternativa a la radiofrecuencia, pero se ha demostrado que tiene tasa elevada de fracaso y el alivio del dolor no se consigue inmediatamente,

La decisión de la modalidad terapéutica a aplicar debe hacerse después de analizar el estado físico del paciente y tras la exposición de las diferentes técnicas con sus ventajas e inconvenientes, teniendo muy en cuenta la experiencia previa del médico que realizará el procedimiento quirúrgico.

Radiocirugía estereotáctica

Mediante los equipos de aceleradores lineales que emiten rayos X o el sistema Gamma-Knife que emite rayos gamma de una fuente de cobalto, se consiguen también buenos resultados en casos rebeldes. Así, recientemente, se ha publicado que esta modalidad de tratamiento (Gamma-Knife) es la menos invasiva y la que presenta menos complicaciones. Con una respuesta favorable de un 75% en alivio del dolor y hasta de un 90% o más en neuralgia trigémina secundaria a esclerosis múltiple.

En síntesis

La neuralgia del trigémino es un síndrome que se caracteriza por la presencia de episodios de dolor intenso y lancinante en la cara, específicamente sobre la distribución de este nervio en alguna de sus ramas.

Existen además «zonas gatillo» ante estímulos táctiles o térmicos que pueden desencadenar un evento. La neuralgia esencial del trigémino se asocia a un cuadro de dolor neuropático secundario a la compresión de la zona de entrada del nervio en el tronco cerebral, la cual se atribuye a tumores o más frecuentemente a vasos sanguíneos (ramas de las arterias cerebelosas o venas de drenaje).

El tratamiento puede ser farmacológico y/o incluir diferentes técnicas intervencionistas que pueden clasificarse dependiendo de la complejidad de las mismas; van desde bloqueos periféricos de los nervios terminales, bloqueos extracraneales de las diferentes ramas a nivel de la apófisis pterigoides, hasta técnicas intracraneales que permiten un acceso al ganglio de Gasser, así como a sus tres ramas, empleando termocoagulación, microcompresión del ganglio de Gasser con balón de Fogarty, neurólisis retrogasseriana e intragasseriana con agentes líticos y, por último, descompresión quirúrgica.

Como se ha mencionado anteriormente, existen una amplia variedad de opciones terapéuticas, las cuales deben ser valoradas minuciosamente y tomar en cuenta la evolución de la patología, así como las preferencias del paciente y la disponibilidad del equipo médico.

Fuente: un trabajo de investigación realizado por Mariana Guadalupe García Hernández, Juan Pablo Sánchez Rodríguez y Sergio Tenopala Villegas, publicado en www.medigraphic.org.mx

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