La radiocirugía estereotáctica (SRS) fue concebida por un equipo de neurocirujanos y físicos en Suecia hace unos 50 años, para administrar radiación a objetivos precisos en el cerebro y minimizar las lesiones en áreas adyacentes.

Utiliza sofisticadas imágenes computarizadas en 3D para enfocar con precisión haces de fotones, entregando una dosis altamente concentrada de radiación a un objetivo preciso en una sola sesión. La radiocirugía estereotáctica no es cirugía, en el sentido convencional, porque no hay incisión involucrada y no se requiere anestesia general para adultos. SRS funciona distorsionando y destruyendo el ADN de las células tumorales, de la misma manera que otras formas de radiación. Como resultado, estas células pierden su capacidad de reproducirse y mueren.

La radiocirugía por etapas, también conocida como radiocirugía estereotáctica fraccionada (FSR), es un proceso en el que la dosis total de radiación estereotáctica se divide en varias dosis más pequeñas de radiación, en días separados de tratamiento. Por lo general, esto consta de dos a cinco tratamientos. En algunos casos, el tratamiento por etapas elimina el tumor de manera eficaz y aparentemente reduce los posibles efectos secundarios en comparación con la radiocirugía de dosis única.

Para dirigir con precisión los haces de radiación, se coloca un marco en la cabeza del paciente. Se administra anestesia local y el marco se asegura al cráneo con cuatro clavos estériles; la única molestia es durante la administración del anestésico local. Los clavos en sí no causan dolor si el área está bien anestesiada. Se pueden administrar medicamentos analgésicos adicionales como morfina por vía intravenosa, para facilitar la comodidad del paciente durante el procedimiento.

Se obtiene una tomografía computarizada (TC) con la administración de contraste y luego se combina o fusiona con una resonancia magnética (IRM) del cerebro que generalmente se obtiene antes del procedimiento. La TC complementa la IRM y, juntos, los dos estudios mejoran la precisión del procedimiento.

Los niños, o en algunos casos raros, los adultos, pueden requerir anestesia general para realizar este procedimiento, en cuyo caso un anestesiólogo está presente en todo momento. El equipo de tratamiento está compuesto por varios profesionales médicos especializados: un oncólogo radioterápico, un neurocirujano, un radiofísico médico, un dosimetrista, un terapeuta radioterápico y un enfermero de radioterapia.

El neurocirujano y el oncólogo radioterápico son los principales cuidadores y son responsables de la administración segura y eficaz de la radiación y de la finalización del procedimiento. Ellos analizan las imágenes y formulan un plan de radiación con el resto del equipo. Una vez finalizada esta fase, se administra la radiación. El paciente simplemente tiene que acostarse sobre una mesa, como en un escáner de tomografía computarizada, y el marco de la cabeza se fija de forma segura a un aparato sobre la mesa, donde los haces de radiación se dirigen con precisión. En general, el tiempo de tratamiento para un tumor o lesión está en el rango de 30 minutos; cuando se trata de más de un tumor, puede llevar más tiempo. Al finalizar el procedimiento, se retira el marco, se aplica un vendaje limpio en los sitios de los clavos y se da de alta al paciente al cuidado de un familiar o amigo.

Se puede administrar medicación esteroide en forma de Decadron antes del procedimiento y luego continuar durante un breve período de tiempo después del procedimiento. Por lo general, se establece un seguimiento de rutina con el neurocirujano y el oncólogo radioterápico. Además, se programa una resonancia magnética de seguimiento del cerebro a los tres meses para evaluar su eficacia.

Usos del tratamiento

La alternativa para pacientes con más de cuatro tumores metastásicos en el cerebro se conoce como radioterapia de todo el cerebro. Si bien esto es eficaz para eliminar las células tumorales y brindar esta cobertura a todo el cerebro, también puede afectar las células cerebrales normales y causar un deterioro cognitivo e intelectual; por lo tanto, está reservado para aquellas circunstancias en las que SRS no es una opción.

En algunos casos, la SRS se puede usar para complementar o potenciar los efectos de la radiación en todo el cerebro. En otros casos, se recomienda SRS pero la ubicación de un tumor puede estar muy cerca de una estructura crítica, como los nervios ópticos; en tales casos, la radiación puede dividirse en fracciones y administrarse de la misma manera dirigida y precisa. Esto se conoce como radioterapia estereotáctica (SRT), en lugar de SRS. La otra diferencia entre SRT y SRS es que con la SRT se puede usar una máscara hecha de un material termoplástico en lugar del marco, ya que el paciente debe someterse a varias sesiones de tratamiento.

Generalmente, SRS se reserva para tumores que tienen menos de tres centímetros de diámetro máximo. La aplicación más común de SRS en la práctica es para el tratamiento de tumores cerebrales metastásicos. Otra aplicación muy común donde la SRS es muy efectiva es en el tratamiento de pequeños tumores derivados del nervio vestibular conocidos como schwanomma vestibular (neuroma acústico).

La radiocirugía estereotáctica también es una opción de tratamiento no invasivo para muchos pacientes con afecciones como: malformaciones arteriovenosas (MAV), fístulas arteriovenosas, neuralgia del trigémino y diversos tumores intracraneales.

Malformaciones arteriovenosas y fístulas arteriovenosas

Una MAV es una maraña de vasos sanguíneos anormales y mal formados (arterias y venas) con una tasa de sangrado más alta que los vasos normales. Las MAV pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero las MAV cerebrales presentan riesgos sustanciales cuando sangran. Las MAV durales se producen en la cubierta del cerebro y son un trastorno adquirido que puede desencadenarse por una lesión.

Una fístula arteriovenosa (FAV) es un canal o pasaje anormal entre una arteria y una vena que causa una interrupción de los patrones normales de flujo sanguíneo. Una persona puede nacer con una FAV congénita o puede desarrollar una fístula adquirida después del nacimiento, a menudo causada por una lesión que daña las arterias.

Aunque los efectos de la SRS en el tejido tumoral se pueden ver algunas semanas después del procedimiento, pueden pasar hasta dos años antes de que se vean los efectos de la SRS en una MAV. Cuando se usa SRS para tratar una MAV, se obtiene un angiograma para mejorar la precisión de las porciones críticas de la lesión. Con las MAV, el nido, o la porción más concentrada de la malformación es el objetivo crítico. Es preferible mantener el tamaño del objetivo por debajo de los 3,5 centímetros. Si el nido de la MAV es más grande, entonces SRS puede dividirse en más de una sesión para evitar complicaciones. Otra diferencia con las MAV es que, en algunos casos, antes de la SRS, se puede realizar la embolización de la MAV para reducir el flujo sanguíneo en su interior.

Tumores intracraneales

La radiocirugía estereotáctica puede ser una opción de tratamiento para pacientes seleccionados con algunos tumores cerebrales metastásicos que surgen de otras partes del cuerpo (como los pulmones) y también para los siguientes tumores cerebrales primarios:

• Astrocitomas anaplásicos
• Cordomas
• Craneofaringiomas
• Glioblastomas
• Gliomas
• Hemangioblastomas
• Meningiomas
• Tumores pineales
• Adenomas hipofisarios
• Schwanomas vestibulares (neuromas del acústico)

La radiocirugía estereotáctica funciona de la misma manera que otras formas de tratamiento con radiación. El tumor no se extirpa, pero la radiación distorsiona el ADN de las células tumorales. Como resultado, estas células pierden su capacidad de reproducirse. Después del tratamiento, los tumores benignos pueden reducirse en un período de 18 meses a dos años. Los tumores malignos y metastásicos pueden reducirse más rápidamente, a veces en un par de meses.

Meningiomas

El meningioma es otro tipo de tumor que responde bien a la SRS. Si bien la cirugía es el tratamiento óptimo para los meningiomas, aquellos que involucran estructuras críticas, como el seno cavernoso, o aquellos que están ubicados en áreas del cerebro donde no es posible una cirugía segura para extirparlos, la SRS tiene un papel útil. También se puede usar para tratar cualquier meningioma residual después de la cirugía, especialmente si se observa un crecimiento en ese tumor remanente. En casos seleccionados, con una consulta cuidadosa entre los médicos que atienden a un paciente, la SRS puede usarse para tumores cerebrales primarios, como gliomas, especialmente cuando recurren después de la radiación o quimioterapia estándar.

Neuralgia trigeminal

La neuralgia del trigémino (tic douloureux) a veces se describe como el dolor más insoportable conocido por la humanidad. El dolor generalmente afecta la parte inferior de la cara y la mandíbula, aunque a veces afecta el área alrededor de la nariz y arriba del ojo. Este dolor intenso, punzante y parecido a una descarga eléctrica es causado por la irritación del nervio trigémino, que envía ramificaciones a la frente, la mejilla y la mandíbula inferior. Por lo general, se limita a un lado de la cara.

La radiocirugía estereotáctica administra una dosis única altamente concentrada de radiación ionizante a un objetivo pequeño y preciso en la raíz del nervio trigémino. Con el tiempo y como resultado de la exposición a la radiación, la lenta formación de una lesión en el nervio interrumpe la transmisión de señales de dolor al cerebro. Sin embargo, es fundamental que el procedimiento lo realice un equipo con experiencia en esta aplicación de SRS, ya que el objetivo está en el tronco encefálico y existe el riesgo de lesión, dada la alta dosis de radiación utilizada.

Complicaciones

Las complicaciones de la radiocirugía son pocas: el sangrado o la infección en el lugar del clavo son raros, y puede producirse hinchazón alrededor de un tumor, razón por la cual se administra Decadron. En raras ocasiones, puede ocurrir una convulsión; estas son generalmente breves y autolimitantes. Se les pide a los cuidadores o familiares que simplemente se aseguren de que el paciente esté seguro, que llamen al 911 con la información de su médico y que los lleven al hospital para recibir atención adicional. Se les suele administrar un medicamento anticonvulsivo y, por lo general, esto resulta bastante eficaz para controlar cualquier convulsión adicional.

Una complicación tardía que se puede observar se conoce como necrosis por radiación: las células tumorales mueren por la radiación, pero el cuerpo no las elimina de manera adecuada. En algunos casos, esto puede causar una mayor inflamación del cerebro que requiere una dosis adicional o mayor de Decadron. En casos refractarios, se puede administrar oxígeno hiperbárico o se puede considerar la cirugía para eliminar el tejido muerto. Por eso es importante tener un seguimiento cercano con un neurocirujano o un oncólogo radioterápico.

También es posible que un tumor reaparezca en una parte diferente del cerebro, ya que SRS solo se dirige a un área muy focal; en tales casos, el tratamiento SRS puede repetirse en las nuevas áreas de crecimiento tumoral. Debido a las limitaciones impuestas por la superposición de haces de radiación provenientes de diferentes direcciones, generalmente se recomienda limitar el número de tumores tratados en una sesión a cuatro. A veces, un neurocirujano y un oncólogo radioterapeuta extenderán ese número, pero solo bajo una consulta cuidadosa y teniendo en cuenta la edad del paciente, el tipo de tumor, la ubicación de los tumores en el cerebro y el historial de tratamiento previo.

Otros usos

En algunos centros, los pacientes que tienen la enfermedad de Parkinson, epilepsia o alguna forma de psiconeurosis (como el trastorno obsesivo compulsivo) pueden ser tratados de forma experimental con radiocirugía estereotáctica. Más recientemente, con el advenimiento de las técnicas sin marco, la radiocirugía estereotáctica se está utilizando para lesiones de la columna vertebral, con mayor frecuencia lesiones metastásicas y, con menor frecuencia, tumores benignos de la columna vertebral.

Radiocirugía Gamma Knife

Después de que los médicos colocan un marco estereotáctico en la cabeza del paciente con pines (clavos), se utilizan tomografías computarizadas o tomografías computarizadas y resonancias magnéticas para determinar la ubicación precisa del tumor en el cerebro del paciente. Las lesiones de 5 a 40 milímetros se pueden tratar con el procedimiento Gamma Knife.

Si el paciente tiene una MAV, se realiza un angiograma y una tomografía computarizada con el marco adjunto. El bisturí de rayos gamma consta de una esfera que contiene 201 fuentes de Cobalto 60, que se colocan de modo que los haces se dirijan hacia la cabeza del paciente. La cabeza del paciente se coloca dentro de una cavidad en el instrumento y se cubre con un casco que estrecha los haces, protegiendo la cabeza de la radiación no deseada. La radiación está controlada por el porcentaje de los 201 puertos que se utilizan, el número de exposiciones y la posición de la cabeza. La dosimetría guiada por computadora se especifica para que coincida con la lesión. Hay diferentes tamaños de haces disponibles al usar diferentes cascos con orificios de varios tamaños. Se pueden tratar lesiones de 5 a 40 milímetros. Los cirujanos pueden realizar exposiciones múltiples al reajustar la posición del casco y la cabeza para lograr diferentes formas de lesiones. Este procedimiento dura aproximadamente 30 minutos.

Beneficios de la SRS

Esta tecnología hace posible que los neurocirujanos lleguen a los rincones más profundos del cerebro y corrijan trastornos no tratables con cirugía convencional. Como no hay incisión, los riesgos quirúrgicos son mínimos y las molestias son mínimas. Los pacientes adultos pueden estar ligeramente sedados pero despiertos durante todo el procedimiento. La hospitalización es corta y, como máximo, requiere una noche de estancia. La mayoría de los pacientes son tratados de forma ambulatoria. Como resultado, los pacientes experimentan menos molestias y tienen períodos de recuperación mucho más cortos que si se sometieran a una cirugía convencional.

Recuperación

Después de la radiocirugía estereotáctica, se colocan vendajes sobre los sitios de los clavos del marco estereotáctico, los cuales deben retirarse al día siguiente. Los pacientes pueden ser observados durante un tiempo específico después del tratamiento antes de irse a casa, o pueden permanecer en el hospital durante la noche para observación si se llegase a estimar necesario. Algunas personas experimentan una sensibilidad mínima alrededor de los sitios de los pines. Ocasionalmente, también puede ocurrir hinchazón alrededor de los sitios de los clavos. La mayoría de los pacientes pueden regresar a sus actividades habituales al día siguiente si la hinchazón no les molesta.

Hacer un seguimiento

Cada situación debe individualizarse cuidadosamente con una estrecha consulta entre el paciente, el neurocirujano y el oncólogo radioterápico, lo cual es esencial para decidir el mejor plan de tratamiento. Habitualmente, el neurocirujano querrá ver al paciente en el consultorio aproximadamente un mes después del procedimiento. Se realizará un examen neurológico. A menudo, se realizará una prueba de diagnóstico, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética, unos seis meses después del procedimiento para verificar el estado del área irradiada. Estos cambios pueden necesitar entre uno y tres años para surtir efecto.

Fuente: un artículo publicado en el portal www.aans.org

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