Los cambios en medicina se introducen y se desarrollan para mejorar, y esta mejoría se concreta en aumentar los índices de curación, en disminuir los índices de efectos secundarios y en conseguir una mayor calidad de vida.

Ha sido en esta última década donde se ha asentado definitivamente una nueva técnica de irradiación cerebral llamada radiocirugía (RC) como mejora en el tratamiento de las neoplasias intracraneales. Una de las indicaciones de la RC ha sido y es la de tratar los adenomas hipofisarios.

Los adenomas de la hipófisis son tumores benignos comunes que ocurren en un 10-15% de los tumores intracraneales. La mayoría de pacientes se presentan con efecto de masa, trastorno hormonal o déficit visual. Un 10% son asintomáticos y de hallazgo casual. Su tratamiento convencional pasa por la cirugía radical, la radioterapia externa (RTE) y la administración de un variado arsenal farmacológico.

Estos tratamientos han conseguido controlar de manera efectiva la mayoría de lesiones. El tratamiento más eficaz continúa siendo la cirugía radical del adenoma. Sin embargo, el desarrollo de nuevos fármacos más específicos o más activos, así como el desarrollo e innovaciones técnicas en los últimos años en la irradiación estereotáctica han de mejorar los resultados clínicos obtenidos.

La eficacia de la RTE sola para el control de los adenomas hipofisarios está bien documentada. Dosis entre 45 y 50 Gy repartidas en varias sesiones han demostrado un buen control de las lesiones. Debido a la lenta respuesta hormonal (meses o años) y al retraso en la reducción del tamaño tumoral en los adenomas no secretores, la RTE se reserva para los pacientes inoperables. Pero, cuando la cirugía es incompleta, permanece como segunda línea de tratamiento con la misma efectividad.

Una de las grandes series de investigación publicadas, la del Hospital Royal Marsden de Londres, ejemplifica bien los conocimientos adquiridos hasta ahora sobre la RTE en hipófisis. Con 411 pacientes analizados y 20 años de seguimiento, el control tumoral a 10 y 20 años fue del 94 y 88%, respectivamente para la globalidad de la serie, y del 97 y 92% para los adenomas no funcionantes. El único factor pronóstico independiente de control tumoral en la evolución era la hipersecreción hormonal o no del adenoma, con una peor evolución para los adenomas hipersecretores.

El deterioro visual atribuible a RTE fue del 1,5% y la aparición de segundos tumores del 1,9% a 20 años. El 50% de los pacientes recibieron tratamiento sustitutivo en 19 años de seguimiento. El doctor Michael Brada y su grupo de estudio concluyen que estos resultados deberían ser la base para la comparación útil con las técnicas de irradiación estereotáctica. Ellos mismos se han convertido en uno de los pioneros de dicha innovación tecnológica.

El término de control tumoral ha ido variando a lo largo de los años. Mientras unos autores han considerado el control tumoral como la ausencia de progresión radiológica y estabilización o disminución del nivel hormonal en los adenomas secretores, otros autores exigen la desaparición de la hipersecreción, incluyendo normalización del IGF-I (factor de crecimiento similar a la insulina-I) en los pacientes acromegálicos.

El tipo de hipersecreción ha marcado la respuesta y evolución. Los prolactinomas pueden responder menos que los secretores de GH (hormona del crecimiento). En cuanto a la enfermedad de Cushing, hay discrepancias entre distintos estudios y autores. En los tumores no secretores, un punto importante de la sintomatología es el efecto de compresión en el quiasma óptico que requiere de una combinación de cirugía e irradiación en la mayoría de casos. Esta combinación consigue una mejora o estabilización de la agudeza visual.

Los pacientes con cirugía y RTE tienen más problemas neurocognitivos que con una sola alternativa terapéutica, pero no hay diferencias en cuanto a satisfacción en su calidad de vida por parte del enfermo en los seguimientos largos.

Una nueva esperanza

El término “radiocirugía” consiste en la administración de una dosis única y elevada de radiación sobre el tumor o lesión a tratar con haces finos convergentes no coplanares (vectores que están en un mismo plano) de radiación gamma (Gamma Knife), de rayos X (acelerador lineal adaptado) o de partículas pesadas (ciclotrón).

El término de radioterapia estereotáctica fraccionada (RTEF) define ese mismo tratamiento de alta precisión, pero repartiendo la dosis total (fraccionamiento) en varios días, siempre utilizando un acelerador lineal adaptado.

Los sistemas de fijación craneal para la técnica estereotáctica son variables. Para la dosis única (RC) se utilizan marcos cruentos que se fijan en el cráneo mediante anestesia local. Al contrario, para el fraccionamiento de la dosis (RTEF) se utiliza la guía estereotáctica en cada fracción de dosis y por tanto se usarán marcos reutilizables no cruentos con fijaciones dentales individualizadas, moldes occipitales, máscaras termoplásticas o acoplamientos nasales o auriculares.

Uno de los términos usados para definir la RC es el de “conformacional” que implica un perfecto acoplamiento de los diferentes haces de irradiación a la forma del blanco a irradiar, es decir, al tumor a tratar, y desde diversos ángulos (beam eye view).

Este perfecto acoplamiento necesita de un sistema que fije el cráneo (sistema de estereotaxia ya comentado) para poder reproducir las coordenadas en cada paso del proceso. La definición y delimitación del volumen a tratar y de los órganos de riesgo a la irradiación (vías ópticas y tronco cerebral) se consigue con la práctica de una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) bajo un sistema de fusión de imágenes, y la utilización de sistemas informáticos tridimensionales. Posteriormente, la colocación del paciente en el acelerador lineal o en la unidad gamma y el tratamiento propiamente dicho finalizan el proceso técnico.

Las diferencias para decidir entre una RC o una RTEF están en relación con el tamaño de la lesión tumoral y la vecindad de los órganos críticos. Así, la RTEF estará más indicada en tumores pegados al quiasma y además se conseguirán dosis menores en hipotálamo y lóbulos temporales. En general, los volúmenes de tratamiento son siempre mayores con la técnica de fraccionamiento que con RC.

Según algunos estudios, cuando no hay compresión de estructuras el tratamiento de radiación con Gamma Knife es igual de efectivo que la cirugía transesfenoidal y puede reemplazar a la RTE convencional. Otra ventaja de la RC o la RTEF es que la reirradiación es factible técnica y clínicamente en los casos de recidivas y en aquellos que no tengan opción de tratamiento farmacológico. Evidentemente, la dosificación es importante para conseguir un control local aceptable. Entre 10 y 14 Gy, dependiendo de la dosis que recibirá el quiasma óptico, son suficientes en RC de dosis única para dicho control, y entre 45 y 50 Gy con fraccionamiento de 2 Gy/día si se administran con RTEF.

Dosificación

La dosis y el volumen a irradiar definirán la toxicidad que, generalmente, es más alta con RC que con RTEF. Si partimos de la base que la irradiación estereotáctica logra disminuir la dosis en órganos sanos, el paso siguiente debería ser aumentar la dosis para conseguir respuestas completas mayores y más precoces y evitar déficits hormonales no deseados. Ya tenemos en la práctica clínica nueva tecnología que permite sistemas dinámicos de acoplamiento perfecto a la forma del tumor con mecanismos de micromultiláminas. Además, la modulación de intensidad del haz de irradiación y la llamada planificación inversa permiten una importante disminución de dosis no deseadas en órganos críticos. Todo ello nos debe llevar a conseguir una mejoría respecto a la RTE convencional.

El daño en las vías ópticas (nervios ópticos y quiasma) ha sido una preocupación constante en el quehacer diario al irradiar la hipófisis o áreas vecinas. Es importante controlar la dosis máxima en la vía óptica, que en RC no debe sobrepasar los 8-10 Gy. Cuando se fracciona la dosis total, la tolerancia aumenta y por tanto se puede alcanzar sin problemas dosis de hasta 55 Gy. En este caso es necesario conocer los antecedentes de RTE para no acumular un exceso de dosis. Con una buena técnica no se produce daño óptico. Están descritos docenas de casos con afección de pares craneales que se resuelven la mayoría de las veces de manera espontánea o con el uso de corticosteroides.

Gamma Knife se muestra como una elección que puede realizar el paciente y que cuenta con múltiples beneficios, no solo para su salud, sino también para su calidad de vida en tanto no requiere incisión, implica una disminución de los costos por procedimiento, no requiere anestesia general, excepto en casos especiales y niños, y una casi nula interrupción en el quehacer cotidiano y laboral.

A manera de conclusión diríamos que estamos en el buen camino de conseguir la mejoría que todos esperamos en la curación y el aumento de la calidad de vida de estos pacientes. La irradiación siempre se ha de considerar en el esquema terapéutico de un enfermo con adenoma hipofisario.

Fuente: una investigación de S. Villà, miembro del Servicio de Oncología Radioterápica, publicado en el portal elservier.es

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