Las metástasis cerebrales son un importante problema en pacientes con cáncer. El 25% fallecen por problemas neurológicos. Las metástasis cerebrales tienen una incidencia de 1 o más casos nuevos sobre 300.000 habitantes cada año. De estos, dos tercios tendrán más de una lesión.

La etiología más frecuente es el cáncer de pulmón seguida por el cáncer de mama. En estudios de autopsia, el 50% de pacientes muertos por cáncer presentan metástasis cerebrales y un 30-40% de estos tienen una lesión única.

La frecuencia de tumores cerebrales metastáticos parece aumentar debido al incremento de la accesibilidad a estudios de neuroimágenes y detección temprana, y como consecuencia al tratamiento más efectivo de la enfermedad de fondo. Una vez diagnosticada, la enfermedad metastásica cerebral tiene un pronóstico ominoso con un escaso margen de sobrevida, a menudo de mala calidad debido a compromiso motor, del lenguaje, cognitivo, visual, etcétera.

El indicador de pronóstico aislado más importante es la presencia de cáncer sistémico. Sin tratamiento o con corticoterapia sola, la sobrevivencia es muy limitada, de uno a dos meses.

Tratamiento

A inicios de los cincuenta, la radioterapia de cerebro completo era el único tratamiento disponible aparte de la corticoterapia; ambas modalidades terapéuticas combinadas extendieron la sobrevida promedio a un rango de tres a seis meses. En los ochenta, la extirpación de una metástasis única más radioterapia llegaron a establecerse en el “estándar de oro” para este subgrupo de pacientes, siendo igualmente efectiva para aquellos con dos metástasis, aun si fuese necesario realizar más de una craneotomía.

La sobrevida promedio global reportada para series quirúrgicas en estos pacientes está en el rango de 10 a 14 meses. En un análisis retrospectivo multicéntrico de la Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), aquellos pacientes por debajo de 65 años y con una puntuación de Karnofsky de 70 o más (índice que mide la capacidad de los pacientes con cáncer de realizar tareas rutinarias), con tumor primario controlado sin metástasis sistémicas, tuvieron una sobrevida promedio por encima de siete meses; mientras que aquellos con Karnofsky menor a 70 alcanzaron una sobrevida promedio de 2,3 meses.

Después de la publicación de estos datos, el esquema radioterapéutico favorito se estableció en 30 Gy repartido en 10 sesiones de 3 Gy cada una y el tema ya no se discutió en la literatura médica por espacio de diez años o más. Al notar que los pacientes con metástasis solitarias y operables tenían mejor pronóstico si eran operadas, al menos dos ensayos relevantes realizados en los ochenta y uno en los noventa, demostraron que la resección quirúrgica de una metástasis aparentemente única seguida por radioterapia del cerebro completo, tenía una mayor sobrevida que con radioterapia sola.

El análisis de la Clínica Mayo evaluó el problema desde el ángulo opuesto: ¿La resección quirúrgica de la metástasis es todo lo que se necesita? El riesgo de recaída subsiguiente disminuyó del 85% al 21% si se empleaba radioterapia complementaria demostrando que la resección quirúrgica por sí sola no era suficiente.

De esta forma, una agresiva terapia local (cirugía resectiva), seguida por radioterapia total del cerebro se convirtió en el mejor estándar de tratamiento para pacientes operables con metástasis única.

Radiocirugía estereotáctica

Durante la década de los noventa, la radiocirugía fue llevada a un alto grado de precisión y seguridad a través de la sofisticación del software de planificación y de los programas de tratamiento de las imágenes.

La radiocirugía se volvió una modalidad de tratamiento establecida para ciertos trastornos intracraneales hace aproximadamente tres décadas, pero solamente en esta última década ha sido promovido como una alternativa a la cirugía, en especial para metástasis única, o aun, una alternativa a radioterapia total del cerebro para el tratamiento de las metástasis cerebrales.

El atractivo de la radiocirugía radica en su precisión y no invasividad. Su eficacia, a juzgar por datos retrospectivos, sugiere que es probable que sea superior a la radioterapia de cerebro completo en controlar el crecimiento de las metástasis cerebrales y en prolongar la sobrevida promedio de estos pacientes, de acuerdo con los diferentes reportes, en el rango de seis a once meses.

Cirugía versus radiocirugía

La radiocirugía como una modalidad ambulatoria y no invasiva podría preferirse a una cirugía invasiva bajo anestesia general y con varios días de hospitalización. Sin embargo, idealmente la cuestión de cuál es la modalidad terapéutica más eficaz debería definirse en un terreno estrictamente científico mediante un estudio randomizado a gran escala, el cual sería muy improbable de realizarse por las grandes dificultades logísticas que conllevaría, además de la falta de entusiasmo al respecto.

Pacientes con metástasis cerebrales solitarias pequeñas, con buen status de performance y con enfermedad primaria estable, tienen el mejor de los pronósticos ya sea con cirugía o radiocirugía. En esta situación, la realidad dicta que la elección de uno de los procedimientos dependerá del grado de dificultad para el acceso a un tratamiento dado. Adicionalmente, la cirugía no es muy recomendable para tumores situados en regiones cerebrales críticas o elocuentes o en la profundidad del cerebro por su significativa probabilidad de complicaciones. No obstante, la erradicación quirúrgica optima de las metástasis cerebrales, demanda destreza y experiencia por parte del neurocirujano y existe una “curva de aprendizaje” que muestra que, a menor experiencia del cirujano, menor la probabilidad de éxito y mayor la de complicaciones.

De otro lado, la empinada gradiente de dosis entre el margen del tumor y el cerebro sano vecino, lo cual es característico de la radiocirugía, solo puede conseguirse con blancos de pequeño tamaño, usualmente de hasta de 3,5 cm de diámetro. La presencia de más de una metástasis también inclina la balanza para la elección de radiocirugía, y en esta situación aún se recomienda combinarla con radioterapia del cerebro total.

“En el Instituto Radiocirugía del Pacífico hemos tratado a 15 pacientes portadores de 24 metástasis. Los tumores primarios más frecuentes fueron mama y pulmón. El tamaño promedio fue de 2,2 cm. La dosis al margen promedio fue de 17,3 Gy y el seguimiento de 11 meses. Se consiguió una sobrevida libre de síntomas de 8,2 meses y sobrevida en general de 11 meses. Dos pacientes presentaron síntomas de radiotoxicidad, que revirtieron con corticoterapia”.

Conclusión

Puede elegirse radiocirugía para metástasis cerebrales menores de 3,5 cm de diámetro mayor y con el tumor primario controlado en los siguientes escenarios:

1. Metástasis solitarias y en buenas condiciones neurológicas podrían tratarse con radiocirugía únicamente
2. Metástasis relativamente radioresistentes tales como melanoma y carcinoma de células renales
3. Metástasis múltiples, complementando con radioterapia total del cerebro
4. Metástasis recurrentes

Las indicaciones relativas para radiocirugía sola, radiocirugía más radioterapia, radioterapia sola y resección quirúrgica siguen siendo materia de controversia. Debido a su probada eficacia y baja morbilidad, la radiocirugía podría indicarse para la mayoría de casos de metástasis cerebrales excluyendo lesiones mayores de 3,5 cm, metástasis numerosas (dependiendo del volumen acumulado y la dosis integral al cerebro) y/o con efecto de masa sintomático u ocasionando hidrocefalia. En este último caso la cirugía sería la primera consideración terapéutica y cuando sea preciso una biopsia para confirmar una neoplasia.

Fuente: un artículo publicado en el portal perujournalneurosurgery.org

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