Un día de otoño de octubre de 2014, Elliott Hermann, de North Wilkesboro, Carolina del Norte, comenzó a tener problemas de equilibrio. También tenía dificultad para ver con el ojo derecho y se sentía desorientado. En el hospital, le diagnosticaron una malformación arteriovenosa —una maraña anormal de arterias y venas en el cerebro— que le había provocado una hemorragia cerebral.

Durante una operación para detener la hemorragia, los cirujanos descubrieron dos meningiomas (tumores que se originan en las membranas que recubren el cerebro llamadas meninges) cerca del tronco encefálico que parecían estar creciendo y podían causarle problemas. En septiembre de 2015, los tumores fueron extirpados mediante una técnica conocida como radiocirugía estereotáctica, que utiliza imágenes computarizadas tridimensionales para dirigir rayos gamma con precisión al objetivo.

Este tipo de procedimiento, que no requiere bisturí ni incisiones, es una alternativa a la cirugía cerebral tradicional que puede tratar tumores, malformaciones vasculares, algunas formas de epilepsia, temblor esencial y otros trastornos neurológicos.

Hermann, que ahora tiene 72 años y es un fotógrafo publicitario jubilado y profesor de un colegio comunitario, se sometió a una segunda radiocirugía estereotáctica, de forma ambulatoria, en febrero de 2023, para extirpar un tercer meningioma, que había sido detectado en una resonancia magnética (IRM).

William Patrey, de 75 años, un procesador de datos jubilado de Boonsboro, Maryland, se sometió a una radiocirugía estereotáctica cerebral en 1997, para tratar un neuroma acústico, un tumor en los nervios que irrigan el oído interno, que afectaba su audición y equilibrio. En abril de 2022, se sometió a una segunda radiocirugía estereotáctica para tratar la neuralgia del trigémino, un trastorno crónico que le provocaba un dolor intenso, como una descarga eléctrica en la cara, según cuenta Patrey. Su médico le recomendó el procedimiento después de que varios medicamentos no lograran aliviar los repentinos episodios de dolor facial intenso. La radiocirugía estereotáctica eliminó el dolor.

Al utilizar este procedimiento para la neuralgia del trigémino, los médicos administran una dosis de radiación al nervio trigémino de manera precisa para dañar la parte del nervio que causa el dolor generalizado, explica Glen Stevens, DO, PhD, FAAN, jefe de la sección de neurooncología de la Clínica Cleveland.

Un estudio publicado en World Neurosurgery en marzo de 2023, reveló que 85 de los 103 participantes con neuralgia del trigémino tratado con radiocirugía estereotáctica experimentaron inicialmente la remisión del dolor, y 60 participantes permanecieron sin dolor después de 10 años. Sin embargo, en algunos casos, las personas pueden sentir entumecimiento facial después del tratamiento, señala Neil C. Porter, MD, profesor asistente de neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en Baltimore.

El concepto detrás de la radiocirugía estereotáctica —cuyas marcas comerciales incluyen Gamma Knife, CyberKnife, Edge, Novalis y View Ray— se originó en 1951, cuando investigadores suecos estudiaron la combinación de haces de protones con dispositivos que podían localizar objetivos dentro del cerebro. El enfoque inicial se abandonó por ser demasiado complejo y costoso. En 1967, los mismos investigadores crearon el primer dispositivo, que utilizaba cobalto-60 como fuente de radiación gamma, y denominaron al procedimiento “radiocirugía estereotáctica”. Inicialmente se aplicó a personas con dolor crónico y trastornos del movimiento. A lo largo de las décadas siguientes, el diseño y las aplicaciones del dispositivo han evolucionado.

“La teoría en la que se basa la radiocirugía estereotáctica no ha cambiado desde su desarrollo”, afirma el doctor Stevens. “Es una forma de tratar una lesión cerebral sin abrir el cráneo. Permite que varios haces de radiación converjan en una sola lesión para eliminar el tejido de esa zona”.

Diferencias en los equipos

Para el procedimiento, la cabeza del paciente se inmoviliza con un marco estereotáctico o una máscara termoplástica. Se le administran sedantes suaves para aliviar el dolor que produce la presión del marco sobre el cráneo. A pesar de los sedantes, Hermann admite que la sensación del marco fue similar a la picadura de un avispón. La mayoría de las personas no experimentan este nivel de incomodidad; el dolor de Hermann disminuyó al final del día.

Una vez colocado el marco, los físicos médicos utilizan tecnología de imagen —como tomografía computarizada, resonancia magnética o angiografía— junto con instrumentos especiales asistidos por computadora para obtener imágenes tridimensionales del área objetivo y las estructuras cerebrales circundantes, para enfocar los haces de radiación con precisión submilimétrica. “La máquina parece un secador de pelo gigante de peluquería”, dice la doctora Lilyana Angelov, neurocirujana y directora del Centro Gamma Knife de la Clínica Cleveland. El paciente se acuesta en una camilla que se desliza dentro de la máquina. “El equipo es silencioso y los pacientes pueden escuchar música o lo que quieran durante el procedimiento”, destaca la doctora Angelov.

Con el enfoque sin marco para la radiocirugía, se calienta un material termoplástico y se moldea en la parte frontal y posterior de la cabeza del paciente para crear una máscara rígida que mantiene la cabeza inmóvil durante el tratamiento. “Parece una máscara de hockey”, comenta la doctora Angelov.

Un pequeño estudio publicado en el Journal of Medical Imaging and Radiation Sciences en 2020, comparó las experiencias de pacientes que se sometieron a radiocirugía estereotáctica utilizando tanto el marco como la máscara y encontró “un acuerdo abrumador en que la máscara era la opción preferida”. Otro beneficio: con la máscara, se puede disminuir la cantidad de radiación total y por dosis, ya que el tratamiento se administra durante varios días, lo que reduce el riesgo de efectos secundarios, apunta el doctor Stevens.

La radiocirugía estereotáctica permite al equipo médico acceder a zonas que no podrían tratarse quirúrgicamente o que presentarían un riesgo muy elevado, resalta Stevens. La duración del procedimiento depende de la afección. “Puede durar desde 15 minutos hasta tres horas”, puntualiza la doctora Angelov. “No es necesario ayunar antes del procedimiento, y después del tratamiento los pacientes pueden irse a casa y continuar con sus actividades con normalidad”, añade.

La idoneidad para este tipo de cirugía depende del diagnóstico del paciente, subraya el doctor David Schiff, catedrático de neurología, neurocirugía y medicina de la Universidad de Virginia en Charlottesville. Es recomendable para tumores localizados con bordes definidos y un diámetro no superior a tres centímetros, pero no para tumores con numerosas ramificaciones microscópicas que se infiltran en el tejido cerebral circundante, ya que estas ramificaciones aumentan el riesgo de reaparición del tumor, anotó Schiff.

“La radiocirugía estereotáctica trata la mayoría de las metástasis [cáncer que se ha extendido al cerebro desde otra parte del cuerpo, como el de mama o el de pulmón] de forma muy eficaz sin necesidad de irradiar todo el cerebro, lo que puede provocar cambios cognitivos”, observa Patrick Wen, MD, FAAN, director de la división de neurooncología del Instituto Oncológico Dana-Farber y del Hospital Brigham and Women’s de Boston.

Tratamiento de la epilepsia

En ocasiones, esta técnica puede ser apropiada para el tratamiento de la epilepsia. Para aquellas personas que sufren convulsiones debido a una malformación vascular o un tumor, el tratamiento con radiocirugía estereotáctica de la afección subyacente puede reducir la frecuencia de las convulsiones, indica el doctor Paul A. García, profesor de neurología en la Universidad de California, San Francisco. Si no se identifica ninguna afección que cause las convulsiones, los beneficios del procedimiento son menos claros.

Para quienes se someten al procedimiento, el impacto no es inmediato, recalca el doctor García. “Al principio no hay cambios. Unos meses después, los pacientes presentan convulsiones más frecuentes, pero más leves. Posteriormente, las convulsiones se producen con menos frecuencia”.

En un estudio publicado en Epilepsy en 2018, investigadores compararon los efectos de la radiocirugía estereotáctica y la cirugía abierta en personas con epilepsia del lóbulo temporal mesial resistente a los fármacos, la forma más común de epilepsia focal. Descubrieron que la cirugía abierta resultó en mayores tasas de alivio de las crisis. Sin embargo, ambos procedimientos tuvieron efectos secundarios. Quienes se sometieron a radiocirugía estereotáctica presentaron mayor inflamación cerebral, dolores de cabeza y un empeoramiento temporal de sus crisis, según el doctor García, uno de los autores del estudio. Las personas que se sometieron a cirugía abierta presentaron complicaciones directamente relacionadas con la cirugía, como infecciones, hemorragias o trombosis venosa profunda.

La inflamación (edema) cerebral es el principal efecto secundario potencial de la radiocirugía estereotáctica, a criterio del doctor Schiff. Dependiendo de la ubicación de la inflamación, el paciente podría experimentar dolor de cabeza, náuseas, alteraciones cognitivas o pérdida de sensibilidad. En raras ocasiones, los nervios craneales sufren daños temporales o permanentes. El edema se trata con un ciclo corto de corticosteroides, que también ayuda a aliviar los efectos secundarios, destacó Stevens.

“Hasta cierto punto, la cantidad de radiación determina la magnitud del edema”, anota Michael Sperling, MD, FAAN, catedrático de neurología en el Sidney Kimmel Medical College de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia. “Para mitigar el riesgo, intentamos utilizar la dosis de radiación más baja posible sin que deje de ser eficaz”.

Otra preocupación es el riesgo de necrosis por radiación, es decir, daño irreversible al tejido cerebral. “Con estos métodos, administramos una dosis alta de radiación, lo que podría dañar las áreas circundantes”, advierte el doctor Wen. Por eso, los médicos utilizan el nivel más bajo de radiación posible o la dividen en varias dosis. Al distribuir la radiación en varias dosis (generalmente durante días o semanas), el riesgo de efectos secundarios como el edema es menor que si se administra en una sola dosis alta.

Los médicos siguen ajustando la cantidad y la frecuencia de las dosis de radiación para la radiocirugía estereotáctica y están tratando de identificar otras afecciones para las que el procedimiento podría funcionar positivamente y cómo podría proporcionar un control más duradero de los síntomas, reveló el doctor Angelov.

Un estudio publicado en el Journal of Neurosurgery en 2018, que incluyó a 426 personas con neuromas acústicos a quienes se les realizó un seguimiento durante al menos dos años, reveló que el tumor se controló (el tamaño se mantuvo igual o disminuyó, y no se requirió ningún procedimiento o cirugía adicional) en el 98% de los casos. Un estudio más pequeño, publicado en la edición de abril de 2023 de Neurology, halló que la radiocirugía estereotáctica mejoró significativamente los temblores esenciales y parkinsonianos en casi dos tercios de los pacientes que presentaban contraindicaciones o que rechazaron tratamientos quirúrgicos más comúnmente recomendados, como la estimulación cerebral profunda (ECP). El temblor y otros trastornos del movimiento se tratan con mayor frecuencia mediante ultrasonido focalizado, un proceso similar que utiliza ondas sonoras en lugar de radiación, como alternativa a la ECP o la radiocirugía estereotáctica.

“También existe interés en utilizar la radiocirugía para tratar la cefalea en racimos, pero aún no se conocen con claridad el objetivo ideal ni los parámetros de tratamiento”, anunció el doctor Stevens. Agrega que algunos investigadores están estudiando si puede utilizarse para tratar eficazmente el dolor o los trastornos del estado de ánimo.

Fuente: un artículo publicado en el portal www.ovid.com

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