La neurocirugía funcional, un enfoque quirúrgico que implica la selección precisa de estructuras anatómicas para modificar circuitos del sistema nervioso central y generar cambios dentro o fuera del sistema nervioso, sentó las bases para la evolución de la radiocirugía cerebral funcional. El neurocirujano sueco Lars Leksell realizó la primera radiocirugía cerebral funcional en 1967, utilizando el sistema Gamma Knife que él mismo diseñó.

Avancemos hasta el año 2026… La radiocirugía cerebral funcional se utiliza en nuestros días para tratar la neuralgia del trigémino, la neuralgia esfenopalatina, la cefalea en racimos crónica, el temblor esencial, el temblor parkinsoniano, la distonía, el dolor oncológico, el dolor talámico, el trastorno obsesivo-compulsivo y varios tipos de epilepsia. El doctor Markus Bredel, presidente y titular de la cátedra de Oncología Radioterápica en el Departamento de Oncología Radioterápica de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami en Florida, presentó en el último congreso ASTRO, una interesante ponencia sobre las ventajas de su aplicación en el tratamiento de los trastornos del movimiento.

Trastornos clásicos del movimiento y conectómica

Existen más de 20 tipos de temblor involuntario, siendo el temblor esencial el más frecuente, con una cifra estimada de 25 millones de casos, seguido por la enfermedad de Parkinson con predominio de temblor. El temblor afecta al 1,3% de la población mundial, principalmente en las extremidades superiores. Está asociado al envejecimiento: comienza a afectar al 5% o 6% de las personas entre los 50 y los 65 años. Una vez que aparece, el temblor progresa con el tiempo.

“El temblor puede ser gravemente incapacitante y conllevar un estigma social. No es una enfermedad benigna. Cuando los pacientes derraman comida o bebida, a menudo se les percibe como ebrios. Es posible que no puedan trabajar ni realizar las tareas cotidianas”, comentó el profesor Bredel. “Los pacientes son candidatos a procedimientos para el temblor refractario cuando los tratamientos convencionales no funcionan. Aproximadamente el 75% de los pacientes de mi consulta no desean someterse a una cirugía invasiva”.

La tasa de éxito de la radiocirugía funcional ha sido de entre el 75% y el 80%, debido a la variabilidad individual. Las coordenadas estereotácticas se basan en mediciones promedio del cerebro humano y no tienen en cuenta la conectividad de la sustancia blanca ni la ubicación funcional específicas de cada paciente.

“El nuevo campo de la terapia conectómica avanzada tiene el potencial de aumentar la tasa de respuesta y minimizar los efectos secundarios”, resaltó el doctor Bredel. La conectómica explora cómo las neuronas del cerebro se conectan e interactúan entre sí para producir comportamiento y cognición. Permite comprender cómo se conectan las neuronas individuales para formar redes funcionales.

“La resonancia magnética funcional (IRMf) mapea estas conexiones de señales químicas y eléctricas. Esto, sumado al uso de macrodatos, nos permite comprender las diferencias en el cableado cerebral asociadas a las enfermedades. Con este conocimiento, podemos aspirar a tratamientos altamente personalizados, un mejor diagnóstico y la predicción de la respuesta terapéutica mediante la identificación de los tractos de fibras exactos que deben estimularse o modularse”, observó el profesor Bredel.

“Realizamos radiocirugía funcional sin marco en un acelerador lineal equipado con un colimador multiláminas, una máscara termoplástica abierta para la inmovilización y un sistema de imagen de superficie para monitorizar el control del movimiento intrafaccional durante la sesión. El procedimiento dura entre 25 y 28 minutos. La mayoría de los pacientes presentan una respuesta positiva en un plazo de cuatro a seis meses”, señaló.

Fronteras de la radiocirugía estereotáctica funcional: enfermedades psiquiátricas, síndromes de dolor crónico y tratamientos emergentes

El doctor Evan Thomas, fundador y director médico del Instituto Renaissance de Oncología de Precisión y Radiocirugía, una organización sin fines de lucro con sede en Winter Park, Florida, inició su presentación en el citado congreso, sobre los tratamientos de radiocirugía cerebral funcional de vanguardia con el siguiente anuncio: “Se está produciendo un cambio de paradigma en el campo de la radiocirugía estereotáctica funcional. Pasamos de la ablación simple de objetivos anatómicos a un futuro de neuromodulación sofisticada basada en circuitos. La evolución de las dosis está impulsada por importantes avances en conectómica y neuroimagen funcional”.

“Estos procedimientos son los más complejos y exigentes desde el punto de vista ético; están reservados para pacientes que padecen afecciones que alteran su vida y que no han respondido a otros tipos de tratamientos. Cada caso es evaluado rigurosamente por un panel multidisciplinario compuesto por psiquiatras, psiquiatras intervencionistas, neurocirujanos, neurólogos y un equipo de medicina radiológica”, destacó.

“Nuestro objetivo no es simplemente destruir tejido o lesiones, sino modular de forma inteligente y precisa redes disfuncionales específicas”, añadió el doctor Thomas. “La diferencia fundamental entre el pasado y el presente reside en la ciencia”.

Existe una larga trayectoria en el uso de la radiocirugía cerebral funcional para tratar casos extremos de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La tasa de respuesta oscila entre el 50% y el 65%, y hasta un 20% de los pacientes experimentan una remisión completa. Sin embargo, dado que los beneficios no se perciben hasta transcurridos entre seis o doce meses después del tratamiento, resulta fundamental gestionar las expectativas de los pacientes.

El tratamiento del dolor oncológico puede ofrecer resultados notables y rápidos en pacientes terminales a los que les queda poco tiempo de vida, muchos de los cuales presentan una enfermedad metastásica generalizada y sensible a las hormonas. El doctor Thomas indicó que entre el 60% y el 75% de los pacientes experimentan un alivio significativo del dolor en una semana o menos. “Si una estrategia terapéutica única resulta ineficaz, recurrimos a la neuromodulación de triple objetivo, un abordaje multimodal integral contra el dolor intratable en tres niveles neuroanatómicos distintos. Es un enfoque muy interesante con resultados profundos”, puntualizó.

El tratamiento para el trastorno depresivo mayor se encuentra en fase de investigación, con una tasa de respuesta reportada de entre el 40% y el 55%. La depresión es muy heterogénea. El doctor Thomas afirmó que el siguiente paso crucial es realizar ensayos clínicos más amplios e identificar biomarcadores. El desafío, explicó, radica en que aún no se han definido los biomarcadores predictivos ni las dianas terapéuticas óptimas.

Las técnicas de imagen avanzadas mediante resonancia magnética de siete teslas (7T), permiten visualizar la estructura interna anómala de la displasia cortical focal, no visible en imágenes obtenidas con escáneres de menor potencia, lo que supone un gran avance y una notable ventaja para pacientes con epilepsia refractaria. La principal ventaja de la radiocirugía cerebral funcional reside en la preservación de la función neurocognitiva y el tratamiento de lesiones en zonas de difícil acceso quirúrgico. Los beneficios se manifiestan entre seis y doce meses después, y existe bajo riesgo de toxicidad. Asimismo, es necesario abordar los dilemas éticos y realizar una cuidadosa selección de los pacientes.

No obstante, el doctor Thomas concluyó diciendo: “A medida que combinamos la potencia de este enfoque mínimamente invasivo con los revolucionarios descubrimientos de la neurociencia moderna, estamos a las puertas de diseñar terapias totalmente nuevas para afecciones que antes se consideraban intratables”.

Fuente: un artículo de Cynthia E. Keen publicado en el portal healthcare-in-europe.com

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